(출처 = 클립아트코리아)

[위즈경제] 김영진 기자 = 정부가 실손보험에 대한 대대적인 제도 개선에 돌입했습니다.

정부는 그간 “실손보험으로 인한 자기부담 축소 등의 영향으로 불필요한 의료 이용이 확대되고, 과잉 비급여 등으로 필수의료와 비필수 의료분야 간 불공정한 보상이 발생한다는 지적이 제기되어 왔다”며, “왜곡된 의료시장을 정상화하고 불필요한 의료이용을 방지할 수 있도록 실손보험을 적극 관리할 예정”이라고 전했습니다.

★실손보험: 피보험자가 부담한 의료비(급여 본인부담금 + 비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험 상품, 판매시기에 따라 세대가 나뉘며, 2023년 기준 우리나라에선 3세대 선택형 Ⅱ의 비중이 23.5%로 가장 많다

2022년 말 기준 우리나라의 실손보험 보유계약은 3,565만 건으로 2021년 말(3,550만 건)보다 15만 건(+0.4%) 늘었습니다.

금융감독원 조사에 따르면, 2022년 기준 보험료 수익이 13.2조 원으로 전년(11.6조 원)보다 1.6조 원(+13.3%) 증가했는데요. 보험료수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제외한 보험손익은 -1.53조 원으로 적자를 기록했으며, 보험료수익을 발생손해액으로 나눈 경과손해율은 101.3%로 높은 수준을 유지하고 있습니다.

2021년 기준, 실손보험금이 가장 많은 비급여항목은 도수치료(14.7%)이며, 다음으로 조절성 인공수정체(11.7%), 체외충격파치료(5.7%) 등의 순으로 이어졌습니다. 로봇 보조수술이나 증식치료, 근골격계 MRI, 1인실 입원료도 나름의 비중을 차지하고 있는데요.

이러한 실손보험을 개선해야 한다는 의견은 이전부터 제기돼 왔습니다.

보험연구원은 ‘실손의료보험 지속성 강화와 역할 정립에 대한 연구’에서 “△고령기 실손 계약 유지 가능성 약화 △실손 공급 위축 △실손보험금 청구 등이 효율성을 저하시키는 요인으로 작용하고 있다”며, “공·사 건강보험의 지속성 제고와 역할 정립을 위해서 먼저 소비자의 실손보험 계약의 지속성을 위해 노령기 보험료 부담을 완화해주는 방안 마련이 선결 과제로 부상하고 있다”고 전했는데요. 

보험연구원은 “우리나라 건강보험 보장률이 높지 않다는 점을 고려하여, 개인의료비의 상당 부분에 해당하는 급여 부담금의 실손 보장은 국민 후생 관점에서 필요한 것으로 판단된다”며 사회보장 취지에 주목했습니다만, 정부는 실손보험의 손해율에 주안점을 둔 듯합니다. MRI 등 불필요한 영역까지 실손보험이 보장해주다 보니, 제도 자체가 부실해지고 있다는 겁니다.

정부는 공사보험의 연계를 강화하고, 건강보험의 본인부담금 제도 취지와 실손보험의 국민 의료접근성 제고 측면이 조화될 수 있도록 실손보험 보장 범위 등을 합리화하겠다고 전했습니다. 비급여 가격 제도 보고제도 등 현재 실시중인 제도를 내실있게 운영하면서, ‘의료개혁특별위원회’에서 구체적인 실손보험 관리방안과 비급여 관리방안을 논의하여 보다 근본적인 개선 방안도 마련하겠다는 입장인데요. 이와 함께, 정부는 올해 2월에 개정된 ‘보험사기 방지 특별법’에 근거, 실손보험과 연계된 보험사기도 적극 조사하여 불법행위를 근절하겠다고 덧붙였습니다.